Главная arrow Если у Вас выявили рак arrow Рак молочной железы
Рак молочной железы

Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1:13 до 1:9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет.  

Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население). Количество случаев рака молочной железы в развитых странах резко увеличилось после 1970-х годов. За этот феномен считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения развитых стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились).За последние десять лет в Республике Беларусь число ежегоднорегистрируемых случаев заболевания раком молочной железы (далее –МЖ) увеличилось в 1,2 раза с 2693 в 1996 г. до 3373 в 2005 г. Срединовых случаев заболевания подавляющее большинство пришлось наженское население – 3342, и лишь 31 случай заболевания был выявлен умужчин. Из вновь выявленных больных у 703 пациентов (20,9%) былаустановлена I стадия заболевания, у 1782 (52,9%) – II.

Поскольку молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы иногда встречается и у мужчин, но случаи РМЖ у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных РМЖ.

Факторы риска развития рака молочной железы:

·        отсутствие в анамнезе беременностей и родов;

·        первые роды после 30 лет;

·        раннее менархе (до 12 лет);

·        поздняя менопауза (после 55 лет);

·        отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);

·        больные, леченные по поводу рака женских половых органов;

·        травма молочной железы в анамнезе;

·        ожирение;

·        сахарный диабет;

·        гипертоническая болезнь;

·        злоупотребление алкоголем;

·        употребление экзогенных гормонов - при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения – более 10 лет.

Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением ее подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска.

Сигналы тревоги рака молочной железы:

наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах;

выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией;

эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска, ареолы;

беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;

увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.

Выявление врачом хотя бы одного из указанных «сигналов тревоги» требует срочного направления больной к онкологу-маммологу. Скриннинг рака молочной железы проводится при физикальном обследовании молочной железы врачом любой специальности ежегодно, а также ежемесячного самообследования молочных желез. Маммография проводится женщинам от 35 до 50 лет раз в 2 года. (при отягощенном личном и семейном анамнезе – 1 раз в год), женщинам после 50 лет – ежегодно. Профилактика рака молочной железы заключается в устранении факторов, способствующих его развитию, а также в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластическими процессами и своевременном адекватном их лечении, включая оперативные методы.

 

Лечение рака молочной железы (выдержки из клинических протоколов «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями» (Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007г. № 80))

 

Общие принципы лечения. Рак молочной железы – гетерогенное заболевание с различными вариантами клинического течения опухолевого процесса. В связи с этим возникает необходимость выбора тактики лечения с учетом не только стадии заболевания, но и основных прогностических факторов. Лечение РМЖ на современном этапе предполагает использование хирургического, лучевого компонентов, а также проведение системной цитостатической, эндокринной, биотерапии. Важной составляющей комплексного лечения является операция. Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние. В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей. Техника радикальной резекции заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. При локализации опухоли в латеральных квадрантах молочной железы рассекают кожу двумя полуовальными разрезами, окаймляющими подлежащий удалению сектор железы с опухолью. Обязательным является удаление подареолярной клетчатки при близком расположении опухоли к сосково-ареолярному комплексу. Граница разреза медиально сходится выше ареолы, а латерально – у наружного края широчайшей мышцы спины. При медиальной локализации опухоли возможно ее удаление вместе с окружающими тканями и лимфаденэктомия из отдельных разрезов. Выполнение органосохраняющей операции предполагает рассечение ткани железы на всю глубину до фасции большой грудной мышцы, отступя от краев опухоли не менее 1,0 см.При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с позитивными краями отсечения должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до негативных краев или выполнение мастэктомии.В случае, если позитивными оказались несколько краев отсечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения. При наличии рака молочной железы или рака яичников у ближайших родственников по материнской линии (наследственный рак?) выполнение органосохраняющей операции не рекомендуется. Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.188.1. Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе: желание больной сохранить молочную железу; наличие узловой формы рака, размером до 3,0-4,0 см; отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически); медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес (по данным анамнеза); отсутствие отдаленных метастазов; допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области; благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции. Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I-III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий. 188.2. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного РМЖ (St Gallen, 2005) (таблицы 56-58).

Таблица 56 Определение категорий риска для пациентов с операбельным раком молочной железы

 

 

Таблица 57 Общие критерии для выбора адъювантной терапии

 

Таблица 58 Адъювантная системная терапии для больных операбельным раком молочной железы

 

 

Примечание. Ингибиторы ароматазы (например, летрозол, экземестан и др.) (согласно таблице 3) назначаются при противопоказаниях к применению тамоксифена.

 

Адъювантная гормонотерапия.

Показания к проведению гормонотерапии определяются в зависимости от гормонорецепторного статуса опухоли (таблицы 56-58). Адъювантная гормонотерапия проводится в течение 5-ти лет: первые 2-3 года тамоксифеном (20 мг внутрь ежедневно), последующие 2-3 года ингибиторами или инактиватором ароматазы (например, летрозол, экземестан и др.) (по 1 табл. Внутрь ежедневно). Если у больной имеются противопоказания к назначению тамоксифена, то адъювантная гормонотерапии проводится ингибиторами ароматазы (например, летрозолэкземестан и др.). Если адъювантная химиотерапия не проводится, то адъювантную гормонотерапию начинают после завершения лучевой терапии. Если проводится адъювантная химиотерапия, то адъювантная гормонотерапия тамоксифеном проводится после окончания адъювантной химиотерапии.

189. Лечение по стадиям.

189.1. 0 стадия

189.1.1. Внутрипротоковая карцинома in situ.

Возможны следующие варианты хирургического лечения:

резекция молочной железы без лимфодиссекции;

радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией;

мастэктомия.

При солитарной опухоли размером менее 0,5 см, низкой степени злокачественности после радикальной резекции молочной железы без лимфодиссекции либо с лимфодиссекцией обязательно проведение послеоперационной лучевой терапии на всю молочную железу, РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с обязательным дополнительным локальным облучением ложа опухоли, РОД 2 Гр, СОД 16Гр. После выполнения мастэктомии с лимфодиссекцией

послеоперационная лучевая терапия не проводится. При положительном гормонорецепторном статусе опухоли больным в менопаузе назначается тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет.

189.1.2. Дольковая кацинома in situ:

Варианты хирургического лечения аналогичны таковым при внутрипротоковой карциноме in situ. При любом варианте хирургического лечения послеоперационная лучевая терапия не проводится.

При положительном гормонорецепторном статусе опухоли больным в менопаузе назначается тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет.

189.2. I стадия

Возможны следующие варианты хирургического лечения:

органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I-II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I-II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция.

После органосохраняющей операции проводится послеоперационная лучевая терапия на всю молочную железу, в РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли, в РОД 2 Гр, СОД 16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия, электронный пучок). После мастэктомии лучевая терапия не проводится. Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56-58. Если показана адъювантная химиотерапия, то проводится 6 курсов CMF.

189.3. IIAстадия (T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0).

IIBстадия (T2N1M0; T3N0M0) илиIIIAстадия (T3N1M0)

Возможны следующие варианты хирургического лечения:

органосохраняющая операция с лимфаденэктомией I-II уровней, либо мастэктомия с лимфаденэктомией I-II уровней. Удаление лимфатических узлов 3 уровня при лимфодиссекции производится при признаках распространенности опухолевого процесса по данным, полученным при удалении лимфатических узлов I-II уровней. По желанию больной выполняется реконструктивно-восстановительная операция. После органосохраняющей операции: при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах проводится послеоперационная лучевая терапия на всю молочную железу, РОД-2 Гр СОД-50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли в СОД-16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия либо электронный пучок); Лучевая терапия может проводиться вместе с полихимиотерапией по схеме CMF или полихимиотерапия проводится после завершения лучевой терапии.

У больных с наличием метастазов в подмышечных лимфоузлах (N+) в послеоперационном периоде кроме всей молочной железы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр с дополнительным локальным облучением ложа опухоли в СОД 16 Гр (фотонное излучение, брахитерапия либо электронный пучок) облучаются надключичная и парастернальная зоны в режиме классического фракционирования дозы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Лучевая терапия может проводиться вместе с полихимиотерапией по схеме CMF или полихимиотерапия проводится после завершения лучевой терапии. Возможно проведение неоадъювантной полихимиотерапии по схемам FAC, FEC, AC, EC, TAC, CMF и т.д. перед выполнением органосохраняющей операции с целью уменьшения размеров опухоли. Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения гормонорецепторного и HER2/neu статуса опухоли. Оценка лечебного эффекта от неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х ее курсов. При отсутствии эффекта дальнейшеепроведение ПХТ не целесообразно. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3-4 курса предоперационной полихимиотерапии. В послеоперационном периоде проводится лучевая терапия по вышеуказанным схемам.

Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56-58. Если проводилось 3-4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то проводится 4 курса адъювантной полихимиотерапии. Если неоадъювантная ПХТ не проводилась, то проводятся адъювантные курсы по схеме CMF (6 курсов) или по схеме АС, САF (4 курса). После радикальной мастэктомии:

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опрухоли < 5 см и при негативном крае резекции лучевая терапия не проводится;

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опрухоли < 5 см и при позитивном крае резекции проводится лучевая терапия на грудную стенку;

при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и размере опухоли > 5 см; либо при поражении подмышечных лимфоузлов (N+, T0-3); либо при положительном крае резекции, после адъювантной ПХТ (таблицы 56-58) проводится лучевая терапия на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр.

189.4. IIIA стадия (T0N2M0; T1N2M0; T2N2M0; T3N2M0)

IIIВ стадия (T4N0M0; T4N1M0; T4N2M0)

189.4.1. Традиционно операцией выбора у больных местно-распространенным РМЖ является мастэктомия.

После радикальной мастэктомии проводится адъювантная ПХТ (таблицы 56-58). Затем проводится лучевая терапия на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр.

189.4.2. В случаях, когда ввиду местного распространения опухолевого процесса выполнить радикальную мастэктомию, либо органосохраняющую операцию не представляется возможным, проводится неоадъювантная полихимиотерапия по схемам FAC, FEC, AC, EC, TAC, CMF и т.д. Проведение неоадъювантной полихимиотерапии начинается только в том случае, когда получено достаточное количество материала для гистологического исследования с целью определения гормонорецепторного и HER2/neu статуса опухоли. Оценка лечебного эффекта от неоадъювантной полихимиотерапии осуществляется после проведения 2-х курсов. При положительном лечебном эффекте проводится всего 3-4 курса предоперационной полихимиотерапии.

189.4.2.1. В случае регрессии опухоли после проведения неоадъювантной полихимиотерапии возможны следующие варианты лечения:

радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны; впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58; радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на всю молочную железу, грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58; лучевая терапия по радикальной программе, полихимиотерапия, гормонотерапия в соответствии с таблицами 56-58.

189.4.2.2. Если нет ответа на проведение 1-й линии НПХТ, то возможно проведение 2-й линии и (или) предоперационной лучевой терапии.

В зависимости от ответа на лечение возможны следующие варианты дальнейшей терапии:

радикальная мастэктомия с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны (с учетом доз предоперационной лучевой терапии); впоследствии возможно выполнение реконструктивной операции; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58; радикальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией на всю молочную железу, грудную стенку, надключичную, парастернальную зоны РОД 2 Гр, СОД 50 Гр; адъювантная системная терапия проводится в соответствии с таблицами 56-58; лучевая терапия по радикальной программе, полихимиотерапия, гормонотерапия в соответствии с таблицами 56-58.

189.4.3. Возможные варианты лучевой терапии:

Схема 1: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная,надподключичная, парастернальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 20 Гр, что изоэквивалентно дозе 30 Гр классического режима фракционирования. Одновременно на зоны клинически определяемого поражения (локально на первичный очаг и манифестирующий подмышечный лимфоузел) дополнительно ежедневно подводится доза 2 Гр, СОД 10 Гр. Таким образом, СОД за весь курс на опухоль молочной железы и пораженные лимфатические узлы изоэквивалентна дозе 54 Гр, а на зоны субклинического распространения – 30 Гр в режимеклассического фракционирования. Хирургическое лечение проводится не позднее 3 дней после завершения предоперационной ЛТ.

Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы: РОД 2 Гр, СОД 20 Гр на надключичную, парастернальную зоны, грудную стенку.

Схема 2: молочная железа и зоны регионарного метастазирования (подмышечная, надподключичная, парастернальная) облучаются РОД 2 Гр СОД 50 Гр. Хирургическое лечение проводится через 2-3 недели после завершения предоперационной ЛТ. Послеоперационная ЛТ не проводится. Указанное выше лечение дополняется адъювантной системной терапией в соответствии с таблицами 56-58. Если проводилось 3-4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается 4 курса адъювантной полихимиотерапии. Если неоадъювантная ПХТ не проводилась, то проводятся адъювантные курсы по схеме CMF (6 курсов) или по схеме АС, САF (4 курса). При поражении более 4 метастатических л/у проводится 4 курса ПХТ по схеме АС, CAF и 3 курса ПХТ по схеме CMF.

189.5. IIIC (ТлюбаяN3M0).

Лечение начинают с проведения 3-4 курсов полихимиотерапии с доксорубицином или эпирубицином или таксанами.

189.5.1. При положительном лечебном эффекте от проведенной полихимиотерапии возможны следующие варианты лечения: мастэктомия с лимфаденэктомией, курс послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку, надключичное, подмышечное, парастернальное поле; возможно выполнение реконструктивно- восстановительной операции; в последующем проводятся курсы адъювантной системной терапии в соответствии с таблицами 56-58; лучевая терапия по радикальной программе по следующим

возможным схемам:

схема 1) молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 28 Гр, что изоэквивалентно дозе 40 Гр классического режима фракционирования. Через 2-3 недели проводится лучевая терапия на те же зоны, РОД 2 Гр СОД 20-30 Гр;

схема 2) непрерывным курсом облучаются молочная железа и зонами регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) РОД 2 Гр СОД 50 Гр с последующим локальным облучением опухоли молочной железы РОД 2 Гр СОД 16 Гр. После завершения лучевой терапии проводится системная терапия в соответствии с таблицами 56-58. Если проводилось 3-4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается еще 4 курса адъювантной полихимиотерапии.

189.5.2. При отсутствии эффекта от проведенной на первом этапе лечения полихимиотерапии возможна смена схемы ПХТ (вторая линия  полихимиотерапии) и/или проведение предоперационной лучевой терапии.

189.5.3. При положительном лечебном эффекте от второй линии ПХТ и/или предоперационной лучевой терапии возможны следующие варианты лечения:

189.5.3.1. Мастэктомия с лимфаденэктомией, курс послеоперационной лучевой терапии на грудную стенку, надключичное поле, парастернальное поле. Возможно выполнение реконструктивно- восстановительной операции. Проводятся курсы адъювантной системной терапии в соответствии с таблицами 56-58.

189.5.3.2. Лучевая терапия по радикальной программе по следующим возможным схемам:

189.5.3.2.1. Схема 1. Молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) облучаются РОД 4 Гр; СОД 28 Гр, что изоэквивалентно дозе 40 Гр классического режима фракционирования. Через 2-3 недели проводится лучевая терапия на те же зоны, РОД 2 Гр СОД 20-30 Гр.

189.5.3.2.2. Схема 2. Непрерывным курсом облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная, парастеранальная) РОД 2 Гр СОД 50 Гр с последующим локальным облучением опухоли молочной железы РОД 2 Гр СОД 16 Гр.

После завершения лучевой терапии проводится системная терапия в соответствии с таблицами 56-58.

Если проводилось 3-4 курса неоадъювантной полихимиотерапии, то назначается еще 4 курса адъювантной полихимиотерапии. 189.5.4. При отсутствии эффекта от второй линии НПХТ и/или предоперационной лучевой терапии проводится лечение по индивидуальным схемам.

189.5.5. Техника проведения лучевой терапии.

Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования осуществляется тормозным излучением ускорителя или на гамма-терапевтических аппаратах, а парастернальной зоны – путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Со или только фотонным пучком приводит к развитию постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. При облучении молочной железы в предоперационном периоде зона опухолевого роста дополнительно облучается электронным пучком. При отсутствииускорителей в онкодиспансерах дополнительное облучение опухоли не проводится. Облучение больной проводится в положении на спине, рука (на стороне поражения) отводится в сторону под углом 900 с использованием фиксирующего устройства. Для устранения влияния кривизны грудной клетки на дозное распределение выбирается положение больной под углом над горизонтальной плоскостью. В случаях, когда молочная железа не сохраняет свою форму в положении лечения, используются фиксирующие устройства.

189.5.5.1. Надключичное поле.

Облучение надключичных лимфатических узлов проводится с переднего поля наклоном пучка на 10 - 150 латерально, чтобы избежать переоблучения спинного мозга, пищевода и трахеи. Верхний край поля – на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления. Медиальная граница – на 1 см от середины грудины в противоположном направлении от стороны поражения. Свинцовым блоком защищаются гортань, пищевод, трахея. Латеральная граница – медиальный край головки плеча. Нижняя граница – на уровне грудино-ключичного сочленения, соприкасается с верхней границей тангенциального поля. Точка расчета лежит на глубине 3 см.

189.5.5.2. Парастернальное поле.

Медиальный край: средняя линия грудины. Латеральный край: на 4-5 см латеральнее средней линии. Верхний край: нижний край надключичного поля. Нижний край: нижний край 5-го ребра в месте прикрепления его к грудине. Глубина расположения точки расчета определяется по компьютерно- томографическому скану в центре поля.

189.5.5.3. Тангенциальные поля.

Верхняя граница: уровень грудинно-ключичного сочленения. Медиальная граница: латеральная граница парастернального поля. Нижняя граница: на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки. Латеральная граница: на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы или вдоль среднеподмышечной линии. В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:

Верхняя – уровень грудинно-ключичного сочленения.

Медиальная – латеральная граница парастернального поля.

Нижняя – на уровне субмаммарной складки противоположной железы.

Латеральная – средняя подмышечная линия.

При облучении молочной железы и грудной стенки тангенциальными полями в зону облучения попадают подмышечные лимфоузлы.

Облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучение оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100% изодозы попадало не более 2 см легочной ткани. При нетипичной локализации послеоперационного рубца и расположении части его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение этой части рубца с захватом тканей не менее, чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.

189.5.5.4. Лопаточно-подмышечное поле.

В случае необходимости дополнительного облучения зоны расположения подмышечных лимфоузлов используется лопаточно-подмышечное поле.

Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.

Верхняя граница – верхний край ключицы.

Боковая граница – латеральный край головки плеча.

Нижняя граница – тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.

При облучении нескольких смежных полей расстояниемежду границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.

Все поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью компьютерного томографа, рентгеносимулятора. При проведении центрации необходимо исключить попадание легочной ткани в зону облучения.

189.5.6. Для адъювантной ПХТ используются следующие схемы:

189.5.6.1. CMF (таблица 59).


Таблица 59

 

 

 

 

Для больных старше 60 лет доза метотрексата составляет 30 мг/м2, фторурацила – 400 мг/м2. Перед началом лечения производится катетеризация периферической или центральной вены. Наиболее рациональной является аппаратная инфузия. Больным РМЖ с неблагопритным прогнозом рекомендуется проведение ПХТ с антрациклинсодержащими производными (доксорубицин, эпирубицин), 4 курса. При метастатическом поражении 4-х и более регионарных лимфатических узлов проводятся 4 курса ПХТ по схеме ЕС и затем 3 курса ПХТ по схеме CMF.

189.5.6.2. CAF:

циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

фторурацил 500 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день. Интервал 3 недели (4 курса).

Больным РМЖ с неблагоприятным прогнозом, у которых имеется патология со стороны сердечно-сосудистой системы, проводятся схемы ПХТ с эпирубицином.

189.5.6.3. EC:

эпирубицин 60–90 мг/м2 внутривенно в течение 20 мин в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день.

Интервал 3 недели (4 курса).

189.5.6.4. АC:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день.

Интервал 3 недели (4 курса).

189.6. IV стадия.

В этой стадии процесса РМЖ неизлечим. В ряде случаев в результате лечения можно получить длительную многолетнюю выживаемость и сохранить качество жизни пациенток. При IV стадии рака молочной железы больные получают системную терапию. Лучевая терапия может быть использована с симптоматической целью.Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией. Если хирургическое лечение не планируется, то на первом этапе выполняют трепан-биопсию опухоли, либо биопсию метастатического лимфатического узла. Определяют гормонорецепторный, HER2/neu статус опухоли. В соответствии с результатом исследования проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию, либо лечение трастузумабом. По показаниям проводится лучевая терапия. При положительном гормонорецепторном статусе опухоли, и наличии метастазов в костях и (или) в мягких тканях (при условии отсутствия метастазов в висцеральных органах) у больных в менопаузе проводится первая линия эндокринотерапии – тамоксифен по 20 мг внутрь длительно до прогрессирования. При появлении признаков прогрессирования заболевания на фоне приема тамоксифена, последний отменяется, назначается 2-я линия эндокринотерапии – ингибиторы и (или) инактиваторы ароматазы (например, летрозолэкземестан и др.). 3-я линия гормонотерапии – прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначается полихимиотерапия.

У больных в пременопаузе с вышеуказанной локализацией метастазов и с положительным гормонорецепторным статусом опухоли производится кастрация: хирургическая, либо лучевая, либо фармакологическая (гозерелин). Затем проводится антиэстрогенотерапия тамоксифеном, после окончания ремиссии от которой назначаются ингибиторы или инактиваторы ароматазы (например, летрозолэкземестан и др.). 3-я линия гормонотерапии – прогестины. При отсутствии эффекта от гормонотерапии назначается полихимиотерапия. При отрицательном гормонорецепторном статусе опухоли проводится системная химиотерапия. При этом у больных с гиперэкспрессией/амплификацией HER2/neu назначается трастузумаб в сочетание или без полихимиотерапии. Схемы химиотерапии такие же как и при лечении рецидов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенного лечения. При гиперкальциемии и литических метастазах в костях длительно назначаются бифосфонаты.

190. Лучевая терапия при метастазах рака молочной железы.

190.1. Метастазы в головном мозгу. При солитарном метастазе в головном мозгу тактика лечения должна определяться консилиумом с участием хирурга-маммолога,радиолога, химиотерапевта и нейрохирурга для обоснованного отказа от хирургического удаления метастаза или проведения химиотерапии. Облучается весь головной мозг в РОД 4 Гр, СОД 20-24 Гр (либо 3 Гр, СОД 30 Гр), затем прицельно облучается зона метастаза РОД 2 Гр, СОД до эквивалента 60 Гр с учетом всего курса лучевой терапии на головной мозг. После окончания облучения обязательна консультация химиотерапевта.

190.2. Метастатическое поражение костей. При поражении позвоночника в облучаемый объем включают пораженный позвонок и по одному выше и ниже лежащим позвонкам. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 4 Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД может быть увеличена до 28 Гр. При единичном поражении других костей скелета СОД может составить 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей. При выраженном болевом синдроме и отсутствии сдавления спинного мозга в зоне планируемого облучения с симптоматической обезболивающей целью возможно проведение однократного локального облучения зоны поражения вСОД 8 Гр.

190.3. Метастазы в печени.

При выявлении метахронного солитарного метастатического очага в печени тактика лечения определяется консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. При отказе от проведения системной терапии и от хирургического удаления метастаза проводится лучевая терапия. При локальном поражении (солитарный очаг) проводится облучение прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 60 Гр. При множественном поражении возможно облучение печени РОД 2 Гр, СОД 30-40 Гр.

191. Лечение рецидивов и метастазов рака молочной железы после ранее проведенной терапии. При возврате болезни у больных с гормоночувствительными опухолями, которые получали адъювантную гормонотерапию в течение 1-го года и более, обязательно надо рассматривать вопрос о гормональном лечении 2-й линии. Если физическое состояние больной удовлетворительное (ECOG 0-1) и нет массивного поражения висцеральных органов, назначают гормонотерапию 2-й линии (ингибиторы ароматазы (например, летрозолэкземестан и др.), прогестины) до прогрессирования заболевания, и только затем назначается химиотерапия.

При появлении локального рецидива болезни лечение всегда индивидуальное. Обязательным при этом является предварительное обследование по системам с целью исключения отдаленных метастазов. Если локальный рецидив возник после ранее выполненной мастэктомии, при возможности проводится хирургическое лечение с послеоперационной лучевой терапией и последующим системным воздействием. Если локальный рецидив возник после ранее выполненной органосохраняющей операции с лимфодиссекцией и лучевой терапией, производится удаление оставшейся части железы с последующим системным воздействием. Если лимфодиссекция ранее не выполнялась, производится мастэктомия с последующей системной терапией. Обязательным является гистологическое исследование удаленного препарата и определение в нем уровней гормональных рецепторов и экспрессии HER2/neu.

192. Монохимиотерапия:

192.1. Винорельбин – 25-30 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин или 60-80 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю.

192.2. Доцетаксел 100 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин в 1-й день (на фоне пре- и постмедикации). Интервал 4 недели.

192.3. Паклитаксел 175 мг/м2 внутривенная 3-часовая инфузия (на фоне премедикации). Интервал 3 недели.

192.4. Капецитабин по 1250 мг/м2 внутрь 2 раза в день (2500 мг/м2 всутки), не позднее, чем через 30 минут после еды в течение 14 дней,

запивая только водой. Повторные курсы через 7 дней.

193. Полихимиотерапия.

193.1. CMF:

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й и 8-й дни

метотрексат 40 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й и 8-й дни

фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в течение 10 мин в 1-й и 8-й дни.

Интервал 3 недели (курс повторяют на 28-й день).

193.2. FAC:

фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в течение 10 мин в 1-й и 8-й дни;

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день.

Интервал 3 недели.

193.3. ЕС:

эпирубицин 60 – 90 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

циклофосфамид 600 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день.

Интервал 3 недели.

193.4. Доксорубицин + доцетаксел:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 15 мин в 1-й день, затем через 1 час; доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно в течение 60 мин (на фоне пре- и постмедикации). Интервал 3 – 4 недели.

193.5. Доксорубицин + паклитаксел:

доксорубицин 60 мг/м2 внутривенно в течение 15 мин в 1-й день, затем через 1 час;

паклитаксел 175 мг/м2 внутривенно в течение 3 ч (на фоне премедикации) в 1-й день. Интервал 3 недели.

193.6. FEC:

фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в течение 15 мин в 1-й день;

эпирубицин 60 -100 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день;

циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно течение 20-30 мин в 1 день.

Интервал 3–4 недели.

193.7. Винорельбин +доксорубицин:

винорельбин 25 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин или внутрь 60 мг/м2 в 1-й и 8-й дни;

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин в 1-й день. Интервал 3 недели.

193.8. TAC:

доксорубицин 50 мг/м2 внутривенно в течение 15 мин в 1-й день, затем циклофосфамид 500 мг/м2 внутривенно в течение 15 мин в 1-й день, затем через 45 мин доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин в 1-й день на фоне пре- и постмедикации. Интервал 3 недели.

Обязательно введение гемопоэтического колониестимулирующего фактора через 24 часа после окончания введения цитостатиков до отстройки кроветворения: кол-во нейтрофилов > 1000/мл3.

193.9. Капецитабин+ доцетаксел:

капецитабин по 1250 мг/м2 внутрь 2 раза в день с 1 по 14 днидоцетаксел от 75 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин на фоне пре- и постмедикации Интервал 3 недели (от начала введения доцетаксела).

193.10. Капецитабин + винорельбин:

капецитабин по 1000 мг/м2 внутрь утром и вечером с 1 по 14 дни,

винорельбин 60 мг/м2 внутрь в 1-й и 8-й дни.

Повторные курсы через 7 дней после окончания приема

капецитабина.

193.1. Доцетаксел + карбоплатин:

доцетаксел 75 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин в 1-й день на фоне пре- и постмедекации;

карбоплатин AUC 5-6 внутривенно в течение 15-30 мин в 1-й день.

Интервал 3 недели.

У больных с гиперэкспрессией/амплификацией HER2/neu в опухоли химиотерапию проводят по следующим схемам

193.12. Винорельбин + трастузумаб:

винорельбин 25 мг/м2 внутривенно в течение 6-10 мин в 1-й день, еженедельно;

трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин.

193.13. Трастузумаб+доцетаксел:

трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин;

доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно в течение 60 мин на фоне пре- и постмедикации, каждые 21 день.

193.14. Трастузумаб + паклитаксел:

трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин;

паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой

инфузии на фоне премедикации, повторные введения через 3 недели.

193.15. Трастузумаб+карбоплатин+доцетаксел:

трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин;

доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день внутривенно в течение 60 мин на фоне пре- и постмедикации, каждые 21 день;

карбоплатин AUC 5 – 6 в 1-й день внутривенно в течение 15-30 мин, каждые 21 день.

193.16. Трастузумаб+карбоплатин+пакслитаксел:

трастузумаб внутривенно в 1-й день, еженедельно: первое введение в дозе 4 мг/кг в течение 90 минутной инфузии, все последующие введения в дозе 2 мг/кг и при хорошей переносимости время введения может быть сокращено до 30 мин;

паклитаксел 175 мг/м2 в 1-й день внутривенно в течение 3-часовой

инфузии на фоне премедикации, каждые 21 день;

карбоплатин AUC 5 – 6 в 1-й день внутривенно в течение 15-30 мин, каждые 21 день.

 
 

[+]
  • Narrow screen resolution
  • Wide screen resolution
  • Increase font size
  • Decrease font size
  • Default font size
  • fresh color
  • warm color